运营商财经网 实习生李秀梅/文
运营商财经网获悉,中邮人寿河南分公司一客户投保后因心脏不适入院,医院都已经诊断为急性心肌梗死,保险公司却说没有达到理赔条件不肯支付保险金。
投保后确诊急性心肌梗死
据一份裁判文书显示,刘先生于2017年11月30日,在中邮人寿河南分公司以团体的方式投保,被保险人为刘先生,保险金额为200000元,保险期间为2017年11月30日至2018年11月29日,保险费一次性付清。2018年3月19日刘先生突感心脏不适,遂到鲁山县人民医院进行检查、救治,被诊断为急性心肌梗死,后转往河南省人民医院进行治疗,因急性心肌梗死符合保险合同约定的范畴,刘先生据此要求中邮人寿河南分公司进行理赔,遭拒,故提起诉讼。
中邮人寿称未达到理赔条件
中邮人寿河南分公司辩称,被保险人刘先生所患疾病未符合保险条款约定的赔付条件,我公司有权拒付保险赔偿金,涉案保单继续有效。根据保险条款的约定,急性心肌梗塞的理赔需满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
具体到本案,鲁山县人民医院于2018年3月19日出具的心电图检查报告结果显示,刘先生为“可疑陈旧性下壁心肌梗塞(请结合临床)”;河南省人民医院于2018年4月9日出具的心电图检查报告结果显示,刘先生为“下壁心肌梗塞(时期未定)”。
中邮人寿河南分公司称,根据上述检查报告及病历,由于刘先生所患急性心肌梗塞不符合上述条款第二项“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”要求,且刘先生不能提供90天后左心室功能检查结果。因此,根据保险条款的约定,刘先生本次所患急性心肌梗塞未满足保险条款约定的理赔条件,我公司有权拒付保险赔偿金。
法院认为,刘先生提供的证据证明刘先生在保险合同期间患急性心肌梗死,中邮人寿河南分公司辩称,刘先生所患急性心肌梗塞未满足保险条款约定的理赔条件,因投保时中邮人寿河南分公司未对刘先生身体提出异议,视为中邮人寿河南分公司认可刘先生投保时身体合格,且中邮人寿河南分公司又举不出反驳刘先生请求成立的证据,因此,中邮人寿河南分公司的该辩解理由,证据不足,本院不予采信。
一审法院判决中邮人寿保险河南分公司支付刘先生保险金200000元。
中邮人寿河南分公司不服一审法院的判决选择上述,但是二审法院依旧维持原判,驳回了其上诉请求。
连医院都做出了诊断是急性心梗,中邮人寿却还找理由不肯理赔,不知中邮人寿总经理党秀茸如何看,觉得分公司的做法合适吗?
(责任编辑:李秀梅)
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