运营商财经网 实习生李秀梅/文
运营商财经网从一份裁判文书获悉，平安人寿江苏分公司一客户吊顶时从跳板上摔落，最后变成了植物人，医药费也花了很多。因为客户是先天畸形，保险公司不肯理赔，最后闹到了法院。
吊顶时不慎摔落
2013年10月21日，冷先生妻子作为投保人，与平安人寿江苏分公司签订了人身保险合同一份，被保险人及生存保险金受益人均为冷先生，投保险种为：智胜人生及其附加险。2016年8月23日15时，冷先生在从事吊顶作业时，从1.5米的跳板上跌落昏迷，被送往医院救治。经过多次住院治疗，目前尚在康复治疗过程中，冷先生处于植物人状态。治疗期间，共发生医疗费用569999.48元，医保报销436383.25元，个人负担133616.23元。
冷先生父亲在事故后18天左右提出理赔，却被平安人寿江苏分公司拒绝，为拿到合同约定的保金，他们选择了起诉。
平安人寿说冷先生天畸形
平安人寿江苏分公司辩称，冷先生受伤是因先天性畸形即右侧丘脑动静脉畸形造成，属于保险合同约定的免责情形，我公司不应赔偿保险金。冷先生所称的受伤，至今未向我公司提出理赔申请，已过诉讼时效。
法院查明，可以明确冷先生患有的右侧丘脑动静脉畸形属于先天性畸形，且在冷先生经确诊的一系列病情中，该疾病因素为根本性原因、起了决定性作用。主治医生另陈述，若排除该因素，正常情况下不会造成这么严重的后果。
法院认为，冷先生摔落，无法确认是否疾病突发而跌落，还是跌落后引发该疾病因素，亦或是跌落后脑部着地所致，再或是两种因素共同作用。保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。故本院据此确认保险事故成因即为冷先生患有的先天性畸形，属于疾病因素造成的保险事故。
冷先生父亲自保险事故18天左右主张理赔的权利，虽然超过保险合同约定的10天期限，但该通知义务不影响保险人对确定的保险事故承担保险责任。
冷先生主张按意外伤害条件适用该保险金，赔付487000元，为错误引用，合同约定基本部分及可选部分的赔付条件是因疾病或意外伤害住院治疗，该保险金仍符合合同约定，经计算，平安人寿江苏分公司应赔付冷先生保险金共计167000元。
不知平安人寿江苏分公司总经理霍世球是否觉得该赔，如何看待这个理赔计算方式，觉得多吗？
（责任编辑：李秀梅）
运营商财经网（官方微信公众号yyscjrd）—— 主流财经媒体，一家全面覆盖科技、金融、证券、汽车、房产、食品、医药、日化、酒业及其他各种消费品报道的原创资讯网站。
